作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。

案1：痹症案

鲍某，风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛。邪行触犯，不拘一处，古称周痹。且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。

方药：蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳香，上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸。——摘自《临证指南医案·卷七·痹》

按语：本案体现了叶天士“初病在气在经，久病血伤入络”的学术思想，以及用辛香之品和虫类药物通络的用药经验。叶氏认为，络病部位较深，发表攻里，扶正均难有建树，而虫蚁具有灵动迅速之性，可以直达病所，追拨沉混气血，搜剔络中混处之邪。痹症多为风寒湿三者所致，此案病人邪已入络，与血混处，而成周痹，已非一般散寒祛湿之剂所能奏效。故叶氏取虫类药蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲等搜剔络中宿邪，通络止痛；用川乌之心热及麝香、乳香之辛香通窜之品温通血脉，松动病根，效果颇佳。

体会：对于久患顽固性风寒湿痹，无论行痹、痛痹、着痹而体制较强壮者，可于方中加入穿山甲（代）、全蝎、血竭等通络活血之品，可收到减轻疼痛、通利关节的显著效果。同时本案提出“凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，也可体会叶氏在治疗急性病和慢性病时的不同方法之妙。

案2：中风案

胡五六，阳明脉络已空，厥阴阳气易逆。风胜为肿，热久为燥。面热，喉舌干涸，心中填塞。无非阳化内风，胃受冲侮，不饥不纳矣。有年久延，颇虑痱中。

方药：羚羊、连翘、丹皮、黑山栀、青菊叶、元参、花粉、天麻。——摘自《临证指南医案·卷一·中风》

按语：此案体现了叶天士治疗中风病的重要学说之一，即“阳化内风”。叶天士继承了前人关于中风非外中风邪之论，并结合自己的临床经验，倡导了“阳化内风”之说，在内风病机认识和辨治方面又进了一步。他认为中风病不是外风内袭，而是身中阳气变动所致，又总与厥阴肝木有关，厥阴肝木体阴而用阳，在生理上与全身脏腑的关系极为密切。本案症状为面热、红肿、咽喉干渴、胸闷，为阳明脉络空虚，厥阴阳气上逆导致肝风内动之证。

体会：阳化内风的治疗方法也主要着眼于调节体内五脏的阴阳平衡，治法以凉肝熄风清热为主，药物上特别要注意养肝柔肝、清热散风之药物。本案药虽8味，但每味切病，为中风证治之正法，以羚羊角、天麻凉肝熄风，连翘、山栀子、牡丹皮、菊叶清泄风热，玄参、天花粉育阴。

案3：奇经病案

万二七，诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六七节骨形凸出。自述书斋坐卧受湿，若六淫致病，新邪自解。验色脉推病，是先天禀赋原怯，未经充旺，肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，乃筋骨间病，内应精血之损伤也。

方药：人参一钱，鹿茸二钱，杞子炒黑三钱，当归一钱，舶茴香炒黑一钱，紫衣胡桃肉二枚，生雄羊内肾二枚。

夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。桂附刚愎，气质熊烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知、柏苦寒沉著，未通奇脉。余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血。但王道无近功，多用自有益。——摘自《临证指南医案·卷一·虚劳》

按语：本案是体现叶天士奇经辨治学说的一个医案。叶氏在继承发展《内经》和《难经》有关奇经理论的基础上，融汇脏腑、十二经脉和奇经理论并结合自身临床经验，总结了前所未有的比较全面的理法方药相结合的奇经辨治学说，填补了奇经辨治的空白，为内伤杂病的治疗开辟了新的途径。叶氏认为，奇经病与肝肾和脾胃关系密切，彼此在生理上密切联系，在病理上相互影响。“八脉隶乎肝肾”，“夫奇经肝肾主司为多，而冲脉隶于阳明”，“肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功”。鉴于这种关系，在辨治奇经与肝肾和脾胃疾病时，要么治肝肾脾胃之法以治奇经伤损，要么治奇经之法以治肝肾与脾胃为病。前者适用于因肝肾或脾胃之伤，致奇经受病，而形成肝肾或脾胃与奇经同病者；后者主要适用于肝肾或脾胃与奇经同病，而治肝肾或脾胃无效者。

体会：本案治疗奇经病，重视肝肾的治疗，用药上以人参大补元气，鹿茸壮督脉之阳，枸杞子滋补肝肾，当归补养肝血，舶茴香温肾散寒，紫衣胡桃补益肝肾，羊肾补肾填精，诸药合用，收填补奇经、温补肝肾之效。其中鹿茸、羊肾为动物药，为血肉有情之品，叶氏也强调，奇经病的治疗必须使用动物药，正如其谓“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……且血肉有情，栽培身内之精血。但王道无近功，多用自有益”。

同时，在治疗慢性虚损性疾病时，巧妙运用动物药，也是叶天士治疗内伤病的经验之一。

案4：胃阴虚不饥不纳案

王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。

方药：麦冬一钱，火麻仁一钱半，炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二钱。临服入青甘蔗浆一杯。——摘自《临证指南医案·卷三·脾胃》

按语：此案体现了叶天士在治疗脾胃病时脾胃分治的理论，对脾胃病的治疗具有重要指导意义。叶氏在继承李东垣补脾升阳之说的基础上，更加阐述了脾胃分治之理，创立了胃阴辨治之说，补充和发展了东垣脾胃学说。认为脾与胃虽然同属中土，但功能有别，脾属阴，胃属阳，阳土喜柔偏恶刚燥。同样在治法上亦有所不同，脾主升，胃主降，升脾药多温燥，降胃药多凉润，所以应以甘寒濡润以复津液，此为叶氏养胃阴之主法。方用芍药甘草汤加味，以麦冬养胃阴为主药，佐以芍药、甘草酸甘化阴，火麻仁润燥通便，甘蔗有“天生复脉汤”之称，用于此证尤为适合。

体会：胃阴虚之证多见于发热性疾病的后期、慢性消耗性疾病以及年老体弱者，其舌质可见少苔或者光红，治疗多以甘寒濡润养胃阴之法，方用芍药甘草汤加味。其他甘平或甘凉濡润为主的濡养胃阴之药，还可以用沙参、麦冬、石斛、扁豆、山药、粳米、甘草之类。

案5：温病神昏案

陈，温邪逆传膻中，热痰蔽阻空窍，所进寒凉消导，徒攻肠胃，毫无一效。痰乃热熏津液所化，膻中乃空灵之所，是用药之最难。至宝丹芳香，通其神明之窍，以驱热痰之结极是。但稚年受温邪，最易阴亏津耗，必兼滋清以理久伏温邪为正。

方药：鲜生地、元参、连翘心、丹皮、石菖蒲，化服至宝丹。——摘自《临证指南医案·卷五·温热》

按语：本案体现了叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论，这一理论对后世产生了深远的影响，被后世称为“温病十二字提纲”，这是叶氏在继承前人对外感温病的认识基础上，又通过自身实践，揭示了外感温病的感邪与传变规律。“温邪上受，首先犯肺”，其传变途径大致有两条，一是由卫分顺传入气分，二是“逆传心包”，即上案之“膻中”。本案患者稚幼，“脏腑柔弱，易虚易实”，一旦感受温热之邪，容易出现阴亏津耗，邪热内伏，灼津成痰，蒙蔽神窍而昏迷，昏迷是温病病势发展不顺的表现，故为逆传。对温病的治疗，叶氏提出了初期用“辛凉轻剂”的治疗大法，还提出了对不同病情的药味加减方法；对温邪入里的辨治，叶氏也有独特的治法。温病神昏用至宝丹，就是叶氏治疗温病的特色，至宝丹化浊开窍、清热解毒，为治疗痰热内闭心包证的常用方。

体会：本案为温病神昏案，前医首先误用寒凉消导，徒攻肠胃，毫无一效，从叶天士反对用攻下药物来看，患者应不具备大黄证，所以临证慎查至关重要。

本案处方为犀角地黄汤去赤芍加玄参、连翘、石菖蒲而成，功能清热解毒、滋阴生津、化痰开窍。犀角目前不能使用，临床上可以用水牛角代替，并加大生地、连翘的用量，有清心凉血的效果。

案6：暑伤气分上焦闭郁证案

某，大凡暑与热，乃地中之气，吸受致病，亦必伤人气分。气结则上焦不行，下脘不通，不饥，不欲食，不大便，皆气分有阻。如天地不交，遂若否卦之义。然无形无质，所以清之攻之不效。

方药：杏仁、通草、象贝、栝蒌皮、白蔻、郁金汁。——摘自《临证指南医案·卷五·暑》

按语：本案为暑热伤及气分，导致上焦闭郁而发温病，体现了叶天士在前人学术成果基础之上发展的卫气营血理论和温病卫气营血辨证之说。本病病在气分，然虽气分实热，但并未成腑实，治疗当“初用辛凉”，以辛凉清气、涤暑泄热之药为主，不宜攻下。

体会：邪在肺卫上焦，用药宜味淡轻扬，轻剂治上，故本案以杏仁苦泄降气，止咳通便；通草利水清热；贝母清肺化痰；瓜蒌皮清肺润肠通便；白蔻消谷下气；郁金汁行气凉血。但应注意，此案叶氏并没有使用清暑佳品之香薷，因香薷辛温升气，热伏易吐，而是佐苦降之品杏仁，则不吐。