作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。
薛己（1487-1559），字新甫，号立斋，吴县（今江苏苏州）人，著作《外科枢要》、《内科摘要》等。其主要学术特色为，重视后天脾胃、注重先天肾命、擅长温补。
重视脾胃，是薛己受李皋的影响，并在此基础上有自己的发挥。东垣提出脾胃元气与阴火不两立，气虚则阴火亢盛，而薛氏则重视脾气下陷。如脾气下陷，湿热下迫，可致血崩之理，与东垣所云“阴火上乘土位”之说不尽相同。在治法上，主张滋其化源，薛氏认为脾胃为人体后天生化之源，脾胃五行属土，中土以灌四傍，只有脾胃旺盛，人身之脏腑四肢百骸才能得到滋养，故薛己认为：“当补脾土，滋化源，使金水自能相生。”薛氏滋化源之治法，旨在通过补脾胃以达到补四脏之目的，所以他说：“症属形气病气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳，法当滋化源。”
重视先天肾命是其接受王冰之说，并以钱乙的六味丸、崔氏的八味丸，作为补肾水、命火的代表方剂。薛氏认为，“两尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中分各阴阳虚实，求其属而平之。若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸。右尺脉迟或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸。”即肾中病证，不论热病寒病，总属肾虚所致，若是无水之病，以六味丸滋补肾水；若属无火之病，则用八味丸益火之源。此外，薛氏还提出，不论补水补火，不可泥用沉寒之剂，这一点与丹溪滋阴降火之说大相径庭。
薛氏擅长温补。一则是温补脾胃，一则是温补肾命。“人之胃气受伤，则虚证蜂起。”用药上主张“脾胃为气血之本，若阳气虚弱而不能生阴血者，宜用六君子汤；阳气虚寒而不能生阴血者，亦用前汤加炮姜；若胃燥热不能生阴血者，宜四物汤；若脾胃虚寒不能生阴血者，宜八味丸”。由此可见，薛己对人体不论阳气不足，还是内有虚火燥热，均主张以温补之法升发脾胃之阳气，使阳生阴长，人体气血阴阳得以恢复，形成温补脾胃的治疗特点。温补肾命是受王冰“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”的启发，多用六味、八味之类。以下医案从一定程度上体现了薛氏的学术思想。
以下选择薛氏亲诊的疗效极佳的医案，加深对薛氏辨证论治特色的理解。
案1：脾虚气滞胃痛案
府庠徐道夫母，胃脘当心痛剧，右寸关俱无，左虽有，微而似绝，手足厥冷，病势危笃，察其色眼胞上下青黯。
辨证：此脾虚肝木所胜。
方药：用参、术、茯苓、陈皮、甘草补其中气，用木香和胃气以行肝气；用吴茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急与一剂，俟滚先服，煎熟再进。诸病悉愈。
按语：薛云：“向使泥其痛无补法，而反用攻伐之药，祸不旋踵。”患者胃脘部剧痛,脉象右寸关俱无,左虽有,微而似绝。《诊家枢要》云:“微,不显也。依稀轻细,若有若无,为血气俱虚之候……左寸微,心虚忧惕,荣血不足。关微,四肢恶寒拘急。”为虚寒危笃之征。眼胞即为“五轮”之肉轮,为脾所主,今肉轮上下见青,为肝木乘土之征。药用四君子加陈皮补其中气,用木香和胃气以行肝气,用吴茱萸散脾胃之寒、止心腹之痛。
体会：薛己对本案记载、分析都较为详尽,其重在警醒后人,不可拘泥于痛无补法之说,而应辨证施治。“不通则痛”、“通则不痛”的理论虽然源于《黄帝内经》,但其所论绝非局限于此。《素问·藏气法时论》曰:“肾病者……虚则胸中痛,大腹小腹痛。”明确提出因虚可以致痛,因此当补虚止痛。明清时期,“不通则痛”、“通则不痛”之说流行,医者治疗痛证多以通利之法。薛氏则强调辨证论治,若因虚致病,当用补法。——摘自《内科摘要·脾胃亏损心腹作痛等症》
案2：脾元亏损案
大尹徐克明，因饮食失宜，日晡发热，口干体倦，小便赤涩，两腿酸痛。
一诊：余用补中益气汤治之。
彼知医自用四物、黄柏、知母之剂，反头眩目赤、耳鸣唇燥，寒热痰涌，大便热痛，小便赤涩；又用四物、芩、连、枳实之类，胸膈痞满，饮食少思，汗出如水；再用二陈、芩、连、黄柏、知母、麦门、五味，言语谵妄，两手举拂，屡治反甚；复求余。
二诊：用参、各五钱，归、术各三钱，远志、茯神、酸枣仁、炙草各一钱，服之熟睡良久，四剂稍安；又用八珍汤调补而愈。
按语：薛己附按剖析:“因脾虚而致前症，盖脾禀于胃，故用甘温之剂以生发胃中元气，而除大热。”又说;“阴虚乃脾虚也，脾为至阴……反用苦寒，复伤脾血耶。若前症果属肾经阴虚，亦因肾经阳虚不能生阴耳。经云:无阳则无阴以生，无阴则阳无以化。又云:虚则补其母，当用补中益气，六味地黄以补其母，尤不宜用苦寒之药”。针对不细心辨证，滥用寒凉的弊病，薛己大加指责:“世以脾虚误为肾虚，辄用黄拍、知母之类，反伤胃中生气，害人多矣”。大凡足三阴虚，多因饮食劳役，以致肾不能生肝，肝不能生火而害脾土，不能滋化，但补脾土，则金旺水生，木得平而自相生矣。按此病初起，日哺发热，口干尿赤，颇似肾阴亏损，相火浮越；及用四物汤加知、柏后出现之证，又似热象明显;当此症状疑似，难以判断之际，须辨之于脉舌。如为肾虚火旺，脉必细数，舌必红。如为脾虚发热，脉必虚大，舌必淡。徐某未能辨明此点，一再用四物汤加苦寒之药，遂致脾元虚惫，卫阳不固，自汗谵语，势欲虚脱。薛氏投参、芪、归、术补脾气，枣仁、远志、茯神养心神，可谓认证有定见，用药不游移。如此重症，四剂而安，其识见殊非常人所及！
体会：薛己生活于明代中期。当时医学界承元代遗风，重视降火，有的医者崇尚河间、丹溪之学，他们遵崇其法而不明其理，临床滥用寒凉之剂，损伤脾胃，克伐肾阳，形成苦寒时弊。薛己结合时医滥用寒凉造成轻病变重的医案进行责疑，矫正时弊，善用甘温治疗虚证。张路玉曰:“四物汤为阴血受病之专剂，非调补真阴之方。方书咸谓四物补阴，遂以治阴虚发热，火炎失血等症，蒙害至今。”张氏指出阴虚发热，四物尚不可用，何况气虚发热？徐某不明此理，以纯阴无阳之剂，(四物汤)苦寒伤阳之品，(黄柏，知母、黄芩，黄连)施于脾虚之体，怎能免于危殆哩?!——摘自《内科摘要·饮食劳倦亏损元气等症》
案3：口病案
妇人每怒则口苦兼辣，头痛胁胀，乳内刺痛。
辨证：此肝肺之火。
一诊方药：用小柴胡加山栀、青皮、芎、归、桑皮而安。
二诊方药：后劳兼怒，口复苦，经水顿至，用四物加炒栀、炒胆草一剂，更以加味逍遥散。
按语：薛己在《口齿类要·口疮二》中指出:“各经传变所致，当分别而治之”。这一辨证思想，是根据口腔组织器官与经络的联系提出的，是经络辨证方法在口腔科的具体运用。薛己特别强调诊治口疾病时，应当辨析由何经传变所致，分别而治。因为乳胁为肝经之道路，又行经肺野，故辨证为“肝肺之火”，治以清肝泻肺，用小柴胡汤加山桅、青皮、川芍、当归、桑皮治愈。
体会：口腔通过经络与五脏六腑及全身紧密地联系在一起，经络失调，可导致口腔发病。如手阳明支脉入于齿，足阳明之脉又遍于齿，齿为骨之所终，髓之所养，若经脉虚，风邪乘之，血气损少，不能荣润，则齿动摇.这些说明局部经脉虚弱，是为口腔发病的条件.此外，患病部位与所属经络，也有重要的联系，如舌病者，多为手少阴心经、足厥阴肝经所属;唇病者，多为足太阴脾经所属;与月经周期有关的口腔溃病，外阴溃烂，多是湿热之邪侵袭冲、任二脉的缘故。口腔染毒，可通过经络由外传里，内攻脏腑，内在脏腑病变，亦可通过经络由里出来，外达口腔。所以，经络正常与否，与口腔发病有密切关系。各经络传变所致的口腔病症，当辨明由何经传变，经络气血之盛衰，分别而治之。薛己云:“口苦而辣，此肺肝火症.……若口苦胁胀，小便淋沥，此肝经之病，用六味丸，以滋化源”.“口臭、牙眼赤烂，腿膝痰软……时或口咸，此肾经虚热，余用六味丸悉痊”。薛氏注重口齿病经络辨证，由此可见一斑。——摘自《口齿类要·口疮二》
案4：经候不调案
一妇人性沉静,勤于女工,善怒,小腹内结一块,或作痛或痞闷,月经不调。恪服伐肝之剂,内热,胸膈不利,饮食不甘,形体日瘦,牙龈蚀烂。
辨证：此脾土不能生肺金,肺金不能生肾水,肾水不能生肝木。
治则方药：当滋化源,用补中益气、六味地黄,至仲春而愈。
按语：薛氏强调妇女以血为本,而脾胃为气血之本,他说:“血生于脾土,故云脾统血。凡血病当用苦甘之剂,以助阳气而生阴血”、“胃为五脏本源,人身之根蒂”、“虽心主血、肝藏血,亦皆统摄于脾,补脾和胃,血自生矣”、 “血虚者,多因脾气衰弱,不能生血,皆当调补脾胃之气”。认为脾胃功能正常,则血液生化旺盛,反之,脾胃一虚,则生血不足,因此对于阴血亏损之证,首重调理脾胃之气,多用补中益气汤、六君子汤等方调治。当治脾无效时,则求之于肾,多用六味地黄丸滋补肾水“以制阳光”,用八味丸温补肾火“以消阴翳”。并且还根据五行相互滋生的关系,以虚则补其母的治法,调治五脏的相互关系,达到滋其化源的目的。——摘自《女科撮要·经候不调》
案5：脾气亏损所致中满痰涌案
州判蒋大用，形体魁伟，中满吐痰，劳则头晕，所服皆清痰理气。
辨证：余曰∶中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾气不能升也；指麻者，脾气不能周也。
方药：遂以补中益气加茯苓、半夏以补脾土，用八味地黄以补土母而愈。
随访：后惑于《乾坤生意方》云∶凡人手指麻软，三年后有中风之疾，可服搜风、天麻二丸以预防之。乃朝饵暮服，以致大便不禁，饮食不进而殁。愚谓预防之理，当养气血，节饮食，戒七情，远帏幕可也。若服前丸以预防，适所以招风取中也。
按语：《内经》提出“治病必求其本”，即强调临证治病时应以治本为原则。薛己在《内经》这一思想指导下，对疾病注重求本而治。他指出:“凡医生治病，治标不治本，是不明正理也”。认为医生临证必须掌握辨证施治的原则，抓住疾病的本质而治疗。此患者虽然表现为中满痰涌的实证，但究其根本仍为脾气亏损，不能运化痰湿所致，故薛氏用补中益气补中焦脾土，同时又用八味地黄丸补肾以益火补土，脾肾双补令病安。然而患者后来未遵医嘱，为预防中风，误听旁人的服用搜风祛痰的药物，没有把握住疾病的本质，风药耗伤脾气，令脾气亏损，以致大便不通、饮食不进而死。薛氏在本医案后对患者的后续身体情况进行随访，并分析死因，进一步体现了其预防治疗疾病求本的特点。
体会：薛己从《内经》的学习中悟出，《内经》千言万语，旨在说明人有胃气则生，以及四时皆以胃气为本，脾胃在人体生命活动中有着重要的作用，脾胃之健康与人体健康休戚相关。故薛氏论病常强调胃之衰，认为“人之胃气受伤，则虚证蜂起”，他认为:内因之症，皆脾胃虚弱所致。对某些外感疾病薛己认为也是由于脾胃虚弱，元气不足而引起，他说:“六淫外侵而见诸症，亦因其气内虚而外邪乘袭”。“若人体脾胃充实，营卫健壮，经隧流行而邪自无所容”。突出强调了脾胃之盛衰在发病学上的重要作用。脾胃乃其它四脏之化源，凡病属虚损之症皆可用滋化源之法治之。所谓化源即生化之源。人身之化源无外乎先后天之本一脾肾两脏。滋补化源脾肾两脏实为治病求本的一个主要内容。——摘自《内科摘要·元气亏损内伤外感等症》
案6：咳嗽案
司厅陈国华。素阴虚，患咳嗽，以自知医，用发表化痰之剂，不应；用清热化痰等药，其症愈甚。
辨证：余曰∶此脾肺虚也。不信，用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚症悉见，朝用六君、桔梗、升麻、麦门、五味，补脾土以生肺金，夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈。
按语：经云∶不能治其虚，安问其余?此脾土虚不能生肺金而金病，复用前药而反泻其火，吾不得而知也。
体会：薛己滋化源之治并未局限于后天之本脾胃，而把它扩充到先天之本肾，临证中常把六味丸、八味丸也作为滋化源的一种方法。薛己治病求本以滋化源，是以补脾或补肾来求其本源，这也体现了他脾肾并重，以脾胃为主的学术思想。——摘自《内科摘要·脾肺亏损咳嗽痰喘等症》
案7：羞明案
给事张禹功，目赤不明，服祛风散热药反畏明重听，脉大而虚。
辨证：此因劳心过度，饮食失节，
方药：以补中益气汤加筱神、酸枣仁、山药、山茱萸、五味，顿愈。又劳役复甚。
二诊：用十全大补兼以前药渐愈，后用补中益气加前药而痊。
按语：东垣云:诸经脉络皆走于面，而行空窍，其清气散于目而为精，走于耳而为听，若心烦事冗，饮食失节，脾胃亏损，心火太甚，百脉沸腾，邓害孔窍而失明矣。况脾为诸阴之首，目为血脉之宗，脾虚则五脏之精气皆失其所，若不理脾胃，不养神血，乃治标而不治本也。
体会：肝开窃于目，一般而言，目赤羞明，实证或风热扰及肝脉而上塞，或肝经实火上扰于目，虚证多属肝肾阴虚火旺所致。此患者服用祛风清热之剂，不仅目赤未愈，反添羞明重听，祛邪之法不仅不对病证，反使诸病加重，说明此案绝非实证。再加之病由劳心过度、饮食失节所致，故薛氏接受东垣之说，从气虚火旺辨证。盖饮食失节必伤脾胃，中气不足则阴火内炽，而劳心太过又助心火。一方面清阳不能上荣于目，而心火内炽上扰清窍，使目为之赤而羞明，耳为之而重听。薛氏从病因学角度和上次治疗的反映，辨证为中气不足、心火内炽，故选用补中益气以益气升阳，加获神，酸枣仁、五味子以宁心神，虽未取东垣益气升阳泻火之法，改泻心火为宁心神，亦取得使心火得潜藏的治疗目的。同时，薛氏还加用山药、山茱萸以补肾，充分反映其脾肾并重的学术特色。从全案治疗过程分析，可以体会到薛己之学术思想既继承了东垣之说，然又能结合实际而加以变动，师古而不泥古，使东垣之学得到进一步发展。——摘自《名医类案》
案8：二便不利案
同州韩用之，年四十六。仲夏色欲无度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，偏身发热，或时如芒刺而无定处，两足心如炮，以水折之作痛，脉洪而无伦。
辨证：此肾阴虚，阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也。
治则：峻补其阴。
方药：加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗，水冷与饮，半晌已饮大半，睡觉而食温粥一碗，复睡至晚，又以前药温饮一碗，乃睡至晚，食热粥二碗，诸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，诸证仍至，或以为伤寒。
二诊：薛曰:“非也，大寒而甚，热之不热，是无火也，阳气亦虚矣。”
方药：急以八味一别，服之稍缓，四剂诸证复退。大便至十三日不通，以猪胆导之，诸证复作，急用十全大补汤四剂，方应。
按语:分析此案，患者于夏日酷暑之时过度房劳而使肾精耗损，阴精亏之于内，虚火上炎，故见有烦热引饮，面目俱赤等。肾阴不足，虚火内盛，小便淋滴。无水行舟，肠道枯涸，大便秘结。此外，患者又见舌上生刺，偏身发热，脉洪无伦诸象。若单从以上症获表现分析，一派热象，难以区分其为实火还是虚火。但薛氏分析此案时，掌握两个要点，其一是起病之因在于色欲过度，故归之于肾之不足;其二见于两足心如炮但用苦寒之品而反加剧，说明绝非实火，这亦是此案辨证要点，故薛氏认为此系“肾阴虚，阳无所附而发于外”的虚火妄动。加减八味丸即六味地黄丸加肉桂、五味子，六味丸滋补肾阴，五味子酸收以敛其阳，肉桂一两加于二十五两六味丸中，取其引火归原的作用，再加之服用方法的变异，热药冷服，以去其虚火，故药后诸症自退。但随之而来的是一派虚寒之象，这是由于此病之本源在于阴精大亏而阳气亦衰，只是初起之时，阴虚为主，故虚火内盛，而见一派热象，药后阴精略复，虚阳归原，则阳虚之象表现于外，故见一派虚寒之象。此时以八味丸，取桂、附助其阳，六味养其阴，四剂而阴阳得复，故肾气得复，而诸症得去。其大便不通，用猪胆汁导之，清热通便以润操，盖虽大便得通，但刚恢复之阳气又被外泄，故诸证复作，再以十全大补汤气血双补，脾肾两顾而安。全案进退于八味丸之间。最后以脾肾双补而收功，充分体现了薛己脾肾并重，植长温补的学术观点和治疗经验。——摘自《明医杂著》
案9：小儿干啼案
一小儿干啼，面青或赤，手足并热。或用清热之剂，久不愈。诊其乳母，有肝火气滞，用加味逍遥散、越鞠丸以治其母，时灌子数滴，不旬日，子母并愈。
按语：本案中根据用药，判断出因乳母郁怒化火，肝火气滞，影响到小儿，令小儿心肝火旺，神失所养，而干啼，面现青色或赤色，并伴手足心热。由于儿病是由母病所致，故对小儿用清热之剂并不见效。而通过治疗乳母，用加味逍遥散和越鞠丸，清肝火，解肝郁，母安则子安。
体会：薛氏在《圣惠方》“若用汤药，宜疗乳母”的基础上，进一步阐明乳下婴儿有疾可疗其母的道理。其在《保婴撮要·护养法》中云:“须令乳母预七情六淫，厚味炙博，乳汁清宁，儿不致疾。否则阴阳偏胜，血气沸腾，乳汁败坏，必生诸症。若屡用药饵，则脏腑阴损，多致败症，可不慎欤！”又云:“大抵保婴之法，未病则调治乳母，既病则审治婴儿，亦必兼治其母为善。”其意在于小儿苦于服药，令乳母服之，使药从乳传，其效更捷。他的这一倡导，在儿科临床用药上又开辟了一条新的给药途径，为提高儿科治疗率展示了新的前景。——摘自《保婴撮要·卷三·天钓内钓》
案10：气虚中风案
某，年六十余。素善饮酒，两臂作痛。服祛风治痿之药，更加麻木发热，体软痰涌，腿膝拘痛，口噤语涩，头目晕重，口角流涎，身如虫行，痒起白屑。
方药：补中益气汤，加神曲，半夏，茯苓。三十余剂，诸症悉退。又用参术膏而愈。
按语：立斋曰：“臂麻体软，脾无用也；痰涎自出，脾不能摄也；口斜语涩，脾气伤也；头目晕重，脾气不能升也；痒起白屑，脾气不能荣也”。患者平素喜酒，伤及脾胃，脾主肌肉，脾气虚则不能推动血液在肢体运行，出现两臂作痛，前医未能准确辨证，误以为臂痛由于风湿所致，予祛风治痿之药，进一步耗伤脾气，出现两臂麻木，肢体软弱无力；脾气虚不能散精，则化生痰涎，气虚不能顾摄，则痰涎自出；脾开窍于口，足太阴脾经之脉连舌本散舌下，脾气伤则口斜语涩；脾主升清，脾气虚不能散精于头目，则头目晕重；脾主肌肉，气虚不能养肌肤，则身如虫行，痒起白屑。予补中益气汤健脾升清，令患者诸症悉退，后以参术膏补养脾气，令疾病痊愈。从该医案中，可以看出薛氏承东垣的脾胃学说，治疗用药倡导温补的学术特点。——摘自《古今医案按·卷一·中风》
