作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。

案1：任继学治疗中风医案

李某，男，57岁。患者右半身活动不利、嗜睡3小时。

初诊：患者头痛呕吐，继之出现右半身活动不利，嗜睡，呼之能应。脑CT显示：脑出血。刻下症：右半身瘫痪，嗜睡，面色潮红，气粗息鼾，舌苔薄黄，脉滑。

诊断：中医诊断：中风，风阳上扰；西医诊断：脑出血

治则：祛邪，平肝潜阳，醒神开窍。

方药：羚羊角3g（单煎），玳瑁10g，炒水蛭3g，虻虫3g，豨莶草25g，白薇15g，石菖蒲15g，川芎10g，地龙10g，胆星5g，珍珠母50g，4剂，口服（灌服）水煎，日1剂。

二诊：服药后，神清，脚能抬起，大便头干后稀，此乃肝克脾，亢阳损伤脾胃之征。肝与大肠相通，阳明为多气多血之经，应注重阳明，观察大便。治当以肝肾脾三脏并调为上。治以自拟方。

方药：玄参25g，白薇15g，桑椹子20g，白芍15g，牛膝20g，生黄芪30g，炒水蛭5g，地龙10g，黄精20g，豨莶草25g，熟地20g，砂仁10，4剂，口服（灌服）水煎，日1剂。——摘自《当代名老中医典型医案集》

按语：本案特点为，中年男性；中风急性期；风火上扰明显，应防邪热内闭、腑实之证。该患久病多年，肝肾阴亏已久，劳则阳气外张，风阳鼓动气血，上冲犯脑，络破血溢而成中风。面红、脉弦滑、头痛、头晕等，此为风火相煽之征。任老认为，脑出血必有瘀，故当先以祛邪为主，兼及开窍；之后当注意阳明，一定注意观察大便，一旦大便秘结或有秘结的倾向，要通导大便，泻阳明之火；随证之变化而加减治疗。病人发病3小时即来诊，所以一诊以潜阳化瘀开窍为主；二诊患者大便先硬后溏为肝克脾所致。故加用健脾药熟地、砂仁等。任老能根据症状判断患者可能发生的问题，及时防治变证，该患一直未出现腑实证，大便畅通，终获显效。

案2.颜德馨治疗中风（风痰上扰证）案

汤某，男，60岁。左侧半身不遂，昏迷1天。

初诊：今晨猝然神识昏迷而倒地，伴左侧半身不遂，呼吸气粗，喉间痰鸣辘辘，面色潮红，腹胀便秘，语言謇涩，小便自遗，脉来弦滑，舌苔厚腻。

既往史：高血压病史多年，经常头昏头痛。

诊断：中医诊断：中风，风痰上扰，痰浊阻络；西医诊断：脑出血

治则：平肝熄风，开窍通腑。

方药：羚羊粉1.2g（分2次冲服），钩藤12g（后下），天竺黄9g，竹沥半夏9g，净橘络3g，广郁金9g，桃仁泥9g，远志肉6g，九节菖蒲9g，生大黄9g（后下），另至宝丹1粒，分2次化服。

二诊：大腑已通，排便两次，神识随清，腹胀亦松，喉间痰鸣已少，呼吸较平，小便自知。惟左半身不能自用，言语謇涩，脉来弦滑，舌苔黄腻。肠腑积滞下行，肝风初平，痰瘀横窜经络，廉泉受阻。

治则：当熄风化痰，祛瘀通络

方药：羚羊粉1.2g（分2次冲服），钩藤12g（后下），天竺黄9g，竹沥半夏9g，净橘络3g，广郁金9g，云茯苓9g，陈胆星9g，紫丹参30g，豨莶草15g，九节菖蒲9g，2剂水煎服。

三诊：经熄风化痰，祛瘀通络，神志清楚，气粗痰多亦瘥，仍舌本强木，言语謇涩，左侧肢体不用，脉弦已缓，右部寸关细滑，舌苔厚腻。内风初平，痰瘀阻络，气血运行失畅，转为活血化瘀，祛痰通络。

处方：西当归9g，赤白芍（各）9g，紫丹参30g，杜红花9g，左秦艽6g，竹沥半夏9g，净橘络3g，豨莶草15g，怀牛膝9g，宣木瓜9g，桑寄生12g，7剂。

上方加减出入，并配合针灸治疗2个月，逐步康复。——摘自《国医大师医论医案集---中医心脑病诊治精华》

按语：本例特点为，老年男性；高血压病多年；中风急性期；有腑实之证，急当通腑泻热。患者高血压多年，平素肝肾阴虚，肝阳化风挟痰瘀阻遏清窍，横窜经络，挟痰上攻，气血扰乱，血随气升，损伤脑络，而成中风。猝然神识昏迷，痰鸣气粗，面色潮红，脉弦滑，苔黄腻乃肝阳化风夹痰瘀之候。颜老一诊以羚羊、钩藤平肝熄风，桃仁、生军祛瘀通腑，半夏、橘络、远志、菖蒲等及至宝丹豁痰开窍，一剂而症势大定，得力于大黄釜底抽薪，火降风平，诸症随减。后用活血化瘀，祛瘀通络，配合针灸，2个月后即能扶杖而行。

案3：颜德馨治疗中风（肝肾阴虚证）案

杨某，女，74岁。

初诊：1993年3月4日，患者在1米高处晾衣服时跌倒在地，左面颊着地，意识不清，由家人抬起后，即见左上肢不能活动，左下肢活动欠利，口眼歪斜，语言謇涩，入院作CT检查：两侧放射冠区腔隙性脑梗死，老年性脑萎缩，双眼向左凝视，麻痹，左侧鼻唇沟变浅，伸舌向左歪斜，左上肢肌力Ⅰ度，左下肢肌力0级，右侧肢体活动好，感觉无缺失。刻下症：左侧肢体瘫痪，口眼歪斜，语言謇涩，咳嗽频作，喉间痰声辘辘，大便秘结，意识昏昧，脉弦滑结代，舌紫暗苔黄腻。

既往史：高血压病史30余年，冠心病史10余年，房颤病史5年，长期服用消心痛、心痛定，1978年左眼底出血，1988年胆囊切除，1991年青霉素过敏性休克，1992年腰椎压缩性骨质疏松。

诊断：中医诊断：中风，肝肾阴虚，痰瘀阻络

治则：清心熄风，祛痰化瘀，防有变端。

方药：生石决明30（先煎），山羊角30（先煎），黄连3，石菖蒲15，制胆星9，生蒲黄30（包煎），白金丸9（包煎），赤芍9，桃仁15，川穹15，威灵仙15，海藻15，牛黄清心片4片（吞），生大黄9，7帖。

二诊：药后大腑畅行，症情改善，意识少清，疲倦易睡，胸闷已瘥，语言謇涩，口角歪斜，左侧肢体不用，纳谷不香，脉弦滑结代，舌红苔黄腻。药症合拍，上方停牛黄清心片，去大黄，加水蛭3g，7帖。

三诊：服药14帖，语言较前为利，口眼歪斜已复，纳食渐增，二便通调，左上肢活动欠利，左下肢活动明显改善，能在扶持下行走，肌力3～4级，上方加伸筋草15，续14帖，同意出院，门诊随访。——摘自《国医大师医论医案集---中医心脑病诊治精华》

按语：本例特点为，老年女性；高血压多年；中风急性期，有痰热腑实之证，急当通腑，解除病之急候。患者高血压多年，加之形体肥胖，肥人多痰，痰瘀同源，心气不足，帅血无力，经络闭阻，遏于手足厥阴心肝二经。又因跌仆致中，素为肝阳夹痰瘀之体，风火相煽，痰瘀交搏，气血逆乱，中风发生。颜老初诊用清心平肝熄风，化痰祛瘀通络，汤丸并进，大黄尤为着力之笔，撤热有釜底抽薪之力，降火有导龙入海之功，入血直能凉血散瘀，大腑一通，气机由逆转顺，于醒脑恢废大有神效。拨乱反正后，梳理各类病理产物又为切要之举。

综合分析法分析如下：

对以上3个医案进行综合分析法为：中风的发生多风邪引动内在的痰瘀，发病之后，风邪之象渐减，而痰、瘀、热之象渐重；痰瘀化热，痰热重者，阻于中焦，浊邪不降，腑气不通，表现为便秘、舌红、苔黄等腑实之象，更加重中风的病情。因此，根据“病在上，取之下”，上病下治的理论，从调理脾胃入手进行治疗，历代医家不断探索，形成通腑治疗中风的基本法则。金元时期的张从正正式提出针对中风病中腑而出现便秘的患者，采用通腑的方法，并创立三化汤（大黄、枳实、厚朴、羌活），方中用大黄苦寒泻下，荡涤肠胃，泻下通便，枳实、厚朴通畅腑气，消除痞满，便通后使热从下解，釜底抽薪，脑络通，从而有效治疗中风，运用了“上病下治”的理论。明代王肯堂在此基础上，提出“中风便秘，牙关紧急，粥浆不入，急以三承气汤（大承气汤加甘草、生姜）”，此方中用大黄为主，佐以芒硝，泻热通便，是通腑泻热法治疗中风的具体应用。后世张锡纯在其著作中，提到“其人之血随气而行，气上升不已，血随之而上升不已，是以治此证者以通大便为要务”“初服建瓴汤一两剂时，可酌加大黄数钱”。通过历代医家的不断实践，通腑法治疗中风这一理论不断被完善，可以说是医案研究“实践法”的具体实施。

现代医家通过深入地研究医案，广泛运用这一理论，取得了良好的临床疗效。上述三则医案即是通腑泄热法应用的临床实例，均处在于中风急性期；治疗上均用了通腑之法，只是依病情不同、医家不同，又有个性化的发挥。第一则医案，病人无明显大便秘结，而是大便先干后稀，判断为肝郁乘脾，给予健脾药熟地、砂仁，大便一直通畅；二、三则医案有明显的大便秘结，故给予通腑之大黄，使热邪从下而走，釜底抽薪；祛瘀通腑和凉血散瘀通腑，离不开通腑之法，最后获得良好的疗效。药理研究表明，大黄具有促进肠蠕动而起到通便的作用、实验证明大黄煎剂的泻下作用受煎煮时间、加热温度和酸碱性的影响，长时间的加热会使大黄致泻的有效成分番泻甙的泻下效力降低，所以方中大黄多后下，加强通下之力。由此可见，中风急性期，随时观察是否有腑实之证，并及时通腑至关重要，能有效改善神志和退热，是中风急性期治疗的重要环节，只要治疗得当，能够转危为安。

该法也进行了临床实验验证。王永炎教授对中风急性期158例病人采用化痰通腑法治疗，总有效率82.3%，显效率51.3%，有效缓解发热、神志障碍的症状，缩短急性期病程，顺利度过急性期而取得好的疗效。王永炎教授总结前人经验，结合个人的临床实践，创立了“星蒌承气汤”，并制成成药，临床推广疗效显著。但通腑泻热法的实施层面的探索仍需不断进行，比如，针对不同年龄或者高热的中风病人，大黄的具体用量，以及相关配伍等还需进一步研究，以更好地满足临床的需要。