作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。

案1：叶天士治疗肝郁案

某，气郁不舒，木不条达，嗳则少宽。

方药：逍遥散去白术，加香附。

按语：本案体现了叶天士医案的典型风格，学习此类医案要有较好的中医基本功，从病机、方证几个角度来理解。气郁不舒多在肝脾胃，而中焦为枢，故当见脘腹胀满，嗳气，两胁胀痛，气郁则大肠气机不通，故大便难，故加香附舒肝郁，去白术之燥气。临床应用时，如见肝脾不和，肝郁脾虚者自当以逍遥散为基本方，如果兼有便难，则当去白术，加香附、香橼皮、枳实以疏肝气之郁结。——摘自《临证指南医案》

案2：刘渡舟治疗胁痛案

王某某，男，48岁，工人。

食欲不振、肝区疼痛1年余。经传染病院诊断为：无黄疸型肝炎，屡用中西药治疗，效果不明显。就诊时自觉胁痛隐隐、脘腹胀闷、神疲乏力、胃纳不佳、眠寐尚可、二便自调；舌色暗，舌苔根部黄腻，切脉弦细。辨为肝郁化热、日久入络；治宜清宣郁热、佐以通络之法。

方药：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，栀子10g，菊花10g，桑叶10g，僵蚕9g，丝瓜络12g，佛手6g，薏苡仁15g，焦三仙各10g。连服十五剂，纳谷渐香；续服十五剂而胁痛愈，守方加山药、黄精以养脾阴，巩固疗效。半年后复查，病告痊愈。

按语：肝气郁结，易夹热为病。高鼓峰指出：“气不舒则郁而为热”。气郁发热，既不同于肝火燔灼，也不同于热入血室，亦不同于阴虚热盛；乃气机郁遏，阳气不达使然。治疗应“木郁达之”、“火郁发之”，以开郁为主，宜轻宣透解之品，勿蹈厚味凝重之辙。本案病程虽达一年之久，但郁热不除的矛盾仍然比较突出，故直守轻泻肝滞，略佐僵蚕、丝瓜络，使透中有通，故取效较著。——摘自《刘渡舟验案精选》

《刘渡舟验案精选》(学苑出版社)

案3：蒲辅周治疗肝胃不和案

曾某某，女，54岁。

初诊，1965年9月28日。消化不好，自觉上下气不通，大便干燥如球状，有时隔日一次，矢气少，口干，小便正常。脉沉细涩，舌红无苔少津。属肝胃不和，气郁所致；治宜疏肝和胃，散郁结；用四逆散加味。

方药：柴胡一钱，白芍二钱，炒枳实一钱，炙甘草五分，青陈皮各一钱，三棱一钱半，莪术一钱半，大腹皮一钱半，木香八分，白通草一钱，郁李仁一钱半，决明子一钱半，七剂。

二诊，10月5日：药后腹胀显著减轻，上下气已通，有矢气，大便已不干燥。脉沉弦细，舌正红无苔。津液渐复，前方去决明子，加鸡内金一钱半，三剂。

三诊，10月8日：腹胀再减，大便又偏干燥。舌正无苔，脉缓和。前方去甘草，加决明子一钱半，三剂。

四诊，10月11日：腹胀已微，食后稍胀，食纳转佳，自觉腹内有水气，大便时自觉无力推动，脉沉弦细，舌正无苔。病情好转，宜于理气药中，兼顾中气，攻补并进，宜小剂缓图；

方药：竹柴胡五钱，白芍一两，炒枳实五钱，炙甘草一钱半，青陈皮各五钱，三棱七钱半，莪术七钱半，槟榔五钱，木香四钱，郁李仁七钱半，肉苁蓉一两，白术五钱，太子参五钱，焦山楂五钱，鸡内金（炮）一两，路路通五钱，炒麦芽一两，茯苓一两。上药共研为粗末，和匀，分成三十小包，每日纱布包煎一包，用水300毫升，慢火煎取100毫升，分早晚两次温服，以资巩固。

按语：本例属肝气郁滞，脾胃功能失调。治宜疏肝和胃，用四逆散加味。肝气郁结，肠胃积滞，配用三棱、莪术甚效。此案与叶案有异曲同工之妙。两相比较均在肝气郁结的基础上发展至肝胃不和，脾胃气滞，故肝胃脾同治。——摘自《现代著名老中医名著重刊丛书·第一辑·蒲辅周医疗经验》

案4：王旭高治疗头痛眩晕（肝风痰火）案

苏

肝风上升于巅顶，原属阴亏；痰浊弥满于中宫，多因脾弱。目痛头疼，心嘈便结，阴亏阳亢之征；舌苔浊厚，纳少恶心，胃虚浊泛之象。高年久病，图治实难，勉拟一方备参。

方药：人参、半夏、天麻、橘皮、元明粉、茯神、沙苑盐水炒、磁石、黄柏、元精石、干姜。

二诊：头痛减而得寐，苔薄白而带灰。火降则神安，湿化则燥显。前方加减，再望转机。

方药：前方去干姜、黄柏，加知母、北沙参、姜竹茹。

三诊：头痛虽减，风阳犹未全平；舌苔灰白，痰浊仍未全化；心跳若饥，营阴亏而有火；闻喧欲晕，阳上亢而下虚。拟养营阴以降火，和胃气而化痰，参以镇逆，佐以宁神。

方药：制洋参、牡蛎、茯神、沙苑、石决明、大生地、半夏、陈皮、杏仁、元精石、竹茹。——摘自《王旭高医案》

案5：张锡纯治疗类中风案

刘铁珊将军丁卯来津后，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，焦思积虑者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以镇肝熄风汤，于方中加地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热。遂去川楝子，又将生地黄改用六钱。服过旬日，脉象和平，心中亦不烦躁，遂将药停服。

按语：此病为肝郁化火，肝阳上亢之证，张氏称高血压为脑充血证，在肝郁基础上又进一步发展。故当治标为先，先潜其阳，只有茵陈、生麦芽疏肝，使肝气得以条达，而用白芍、代赭石、生龙牡等以重镇，玄参、天冬、生地、龟板以滋阴。——摘自《重订医学衷中参西录》

案6：刘渡舟治疗黄疸（急性黄疸型肝炎）案

冯某某，男，17岁，高中学生。

初诊，1995年2月8日：因突发黄疸，皮肤及巩膜皆黄，急诊住某传染病医院治疗。肝功化验：ALT 2615IU/L，AST 932IU/L，ALP 193IU/L，GGT 122IU/L，BIL 8.1mg/dl,D-BIL 4.6mg/dl,HAV-IgM（＋），该院诊断为“急性传染性黄疸型肝炎”。因黄疸来势凶猛，急请刘老会诊。

症状：目睛、皮肤、巩膜皆黄染，黄色鲜明如橘，头晕，口苦，小便黄赤，大便偏干，脘腹胀满，呕恶纳呆，午后发热（体温在37.2-37.6℃之间），神疲乏力，倦怠嗜卧。舌体胖，苔白厚腻挟黄，脉弦滑而数。

刘老辨为：湿热蕴阻，熏蒸肝胆，疏泄不利，逼迫胆汁外溢而成黄疸。治法：疏利肝胆气郁，清热利湿解毒；方用：

茵陈30g（先煎），柴胡14g，黄芩10g，栀子10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g，半夏12g，竹茹15g，凤尾草15g，水红花子10g，水煎服

服上方七剂，黄疸变浅，脘腹痞满，呕恶不食减轻，午后之低热已退，大便隔日一行，小便黄赤，恶闻腥荤，倦怠乏力，舌苔白腻，脉来弦滑。此乃湿热之毒难于速拔，缠绵不退，如油入面，蕴郁难分；转方用：

茵陈30g（先煎），大金钱草30g，垂盆草15g，白花蛇舌草15g，柴胡15g，黄芩10g，土茯苓15g，凤尾草15g，草河车15g，炙甘草4g，泽兰10g，土元10g，茜草10g。

又服上方七剂，病情大有好转，食欲大开，体力增加，大便每日一行，小便略黄。视其面目，黄色已退尽，肝功化验：ALT 141IU/L，AST 42IU/L，ALP 116IU/L，GGT 35IU/L，LDH 132IU/L，TP 8.2g/dl,ALB 4.6g/dl,D-BIL 2.1mg/dl。药已中鹄，嘱其再服十四剂。

复查肝功：ALT 24IU/L，AST 23IU/L，ALP 99IU/L，GGT 21IU/L，LDH 135IU/L，TP 8g/dl,ALB 4.6g/dl,D-BIL（－）。面目身黄皆已退净，二便调，食欲增加，余症悉蠲，返校上课。

医嘱：注意休息，忌食肥甘厚腻。随访半年，未再复发。

按语：此病例虽曰在肝，然邪由外至，而非内生之邪，故着重以茵陈蒿汤为基本方清利湿热而退黄，更加柴胡、黄芩疏肝清热，凤尾草、垂盆草、金钱草、蛇舌草以加强清热解毒利湿之功效。

黄疸有阴阳之分。本案患者发黄，颜色鲜明，并伴有身热、口苦、溲赤、便干，显为“阳黄”范畴。由湿热熏蒸肝胆，气机疏泄不利，胆汁不能正常排泄而外溢所致。湿热黄疸，临床上有湿重于热、热重于湿和湿热俱盛之不同，其论治亦有别。本案脉症所现，属湿热俱盛型黄疸。湿与热俱盛，缠绵胶结不解，如油和面，蕴阻于内，必致肝胆气机疏泄不利，进而影响脾胃。治疗首当疏利肝胆，清利湿热，兼理脾胃为法。

刘老一诊方药为柴胡茵陈蒿汤合平胃散加减，方中柴胡、黄芩清肝利胆；茵陈蒿清热利湿退黄；栀子清利三焦之湿热，加平胃散之苦温以化脾胃湿浊之邪；甘草留湿助邪，故去之；半夏、竹茹、凤尾草、水红花子和胃化浊降逆，清解湿热之毒，故加之。临床上柴胡茵陈蒿汤对急、慢性肝炎出现黄疸而属湿热者，皆可使用；对亚急性肝坏死，黄疸虽隐现黑色，但只要有尿赤便干，苔腻，脉弦有力者，亦可使用本方。若久服使脾胃虚弱而致大便溏泻者，可用栀子柏皮汤代替。需要指出的是：对湿热俱盛的黄疸型肝炎，配用疏肝解毒之法，则其效更捷。故二诊时刘老着重于疏、利、清、活四法的综合使用，力使湿热退去之时，肝胆气机随畅，促病速愈。——摘自《刘渡舟验案精选》

案7：赵绍琴治疗鼓胀（肝硬化）案

卢某某，男，46岁，1990年3月11日初诊。

自20岁时患肝炎，经治疗后，一直尚好。两年前因贫血去某医院就诊，经检查发现肝脾肿大，中等硬度，结合超声波、同位素检查确诊为肝硬化。现面色苍白，牙龈经常出血，全身乏力，头晕心烦，失眠梦多，脘腹胀满，皮肤甲错，时有低热，大便干结，小便黄赤，舌红苔腻且黄厚，脉沉弦细且滑数。证属湿热郁滞于肝胆，拟治先调气机，解郁结，升清降浊。

方药：柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，杏仁10g，藿香10g，佩兰10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，大腹皮10g，大黄2g，焦三仙各10g。

二诊：服药十剂后，诸症见轻，二便正常，食欲见增。仍用前法，佐以凉血化瘀。

方药：柴胡10g，黄芩6g，赤芍10g，丹参10g，香附10g，郁金10g，茜草10g，杏仁10g，旋覆花10g，白头翁10g，焦三仙各10g，水红花子10g。

三诊：又服十剂，饮食二便正常，精神较佳，唯肝脾肿大未消；继以疏调气机，凉血化瘀，佐以软坚散结。

方药：当归10g，赤芍10g，丹参10g，川芎10，郁金10g，旋覆花10g，益母草10g，茜草10g，炙鳖甲20g，生牡蛎30g，大腹皮10g，槟榔10g，焦三仙各10g。

服药三十剂后，以此方加减改制成丸药；又服药三个月，再去医院复查，生化指标均属正常范围，肝脾均有较大幅度回缩，质地变软，并可以做轻工作。

按语：肝硬化是一种常见病，相当于中医的“鼓胀”、“癥瘕”、“积聚”等症，其症情变化复杂多变。究其病机，目前多数医家认为本病的关键是正虚，治疗多以补正为主，或兼加活血、逐水、清热等。而赵师认为，肝硬化临床见症虽然繁多，细析之，其关键是气、火、湿、食之郁，病由此而生，又由此而变甚；至于出现阴阳失调或瘀血结聚，则是由诸郁所伤或诸郁不解发展而来。因此在临床治疗上，采取以疏肝解郁为主，配合活血化瘀，咸寒软坚，调整阴阳的方法。有步骤、分阶段进行调治，再配合饮食调养、走路锻炼，常可收到满意的疗效。——摘自《赵绍琴验案精选》

案8.不孕症案

刘某某，女，30岁，1992年9月19日初诊。

患者结婚3年，同居，未避孕；但未怀孕。素月经规则，量中；近一年则经量减少，色黯，仅用半包卫生巾。经间期阴道少许下血，色鲜红，1-2天自止；末次月经9月13日。平时带下少，阴道干涩，少腹胀痛，性欲差；眼眶黯，形体瘦削；舌淡红苔白，脉弦滑。

妇科检查未见异常，配偶精液正常。

西医诊断：月经过少；经间期出血；不孕

辨证：肝肾阴虚。

治法：滋养肝肾，调经助孕。

处方：生地15g 山萸肉12g 丹皮12g 旱莲草15g 女贞子15g 白芍15g 淮山药20g 太子参20g 丹参20g 桑寄生25g 牛膝15g 泽泻15g 每日1剂 服10剂

二诊（1992年10月10日）：上次经后未再出现经间期出血，诸症改善；舌尖红苔微黄，脉细弱。守上方继续调补。

方药：桑寄生25g，菟丝子20g，淮山药20g，珍珠母20g，熟地15g，太子参15g，丹参15g，山萸肉12g，鸡血藤30g，麦芽40g，嘱每日1剂，每次经后服14剂。

三诊（1993年1月16日）：经治疗后已无经间期出血，末次月经1992年12月24日，量中；经后行输卵管通液术，有少许阻力，回流5ml，提示输卵管通而不畅。舌淡红苔白，脉细。拟活血通络，疏肝养血以助孕。

方药：丹参20g，益母草20g，赤芍15g，郁金15g，桃仁15g，乌药15g，丹皮12g，枳壳12g，川芎10g，青皮10g，麦芽45g，每日1剂，服7剂。

四诊（1993年2月9日）：停经40余天，妊娠试验阳性，喜获妊娠；嘱注意饮食、休息，慎重养其胎。——摘自《中医妇科学》，中国中医药出版社：2002年9月第1版

实践转化法分析如下：

对以上所选择的八个医案细细分析，我们不难发现：医案1的病机是肝气郁结、气机不畅，治法是疏肝理气、调畅气机；医案2的病机是肝郁化热、络脉失养，治法是清宣郁热、理气通络；医案3的病机是肝气郁滞、肝胃不和，治法是疏肝和胃、理气调中；医案4的病机是肝风内动、痰火胶结，治法是镇肝熄风、祛痰降火；医案5的病机是肝阳上亢，治法是镇肝潜阳；医案6的病机是湿热蕴阻、熏蒸肝胆、疏泄不利、胆汁外溢，治法是清热利湿退黄、疏肝解毒；医案7的病机是肝气郁滞、痰瘀互结，治法是疏肝解郁、活血化瘀、祛痰散结；医案8的病机是肝肾阴虚、冲任失养，治法是滋补肝肾、调补冲任。

此八则医案，选自不同时代、不同医家的经验，通过对八则医案的学习分析，可以系统总结治肝病诸阶段的病机及治法方药，以使临床能够法随证立，方从法出，遣方用药，提高临床疗效。“肝为刚脏，体阴而用阳”，“肝喜调达而恶抑郁”，郁则气滞、化火、生风，故肝病以郁结、阳亢为多见；且其性易动难静，病即延及他脏，故曰“肝为五脏之贼”，挟寒挟痰挟风，虚实夹杂，为病最杂而治法最广。

病机：肝病虽杂，无出其四：一者，肝用病也；肝用者，“肝主疏泄”和“肝主藏血”也。二者，肝体病也；肝体者，肝之气血阴阳也。三者，肝系统病也；肝系统者，肝-胆-筋-爪甲-目-泪也。四者，肝与其他脏腑经络失和也。

肝用病主要表现为肝的疏泄失调和藏血失职；肝体病表现为肝气不足、肝血不足、肝阴不足以及肝阳不足。肝系统病可见于《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·阴阳应象大论》中又有“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化，化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味微酸，在志为怒”，《素问·六节藏象论》中还有“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气”，这些论述都体现了肝之系统病，再结临床上的合具体表现，如“久视伤血”引起的目暗不明，“肝强脾弱”引起的甲沟炎，亚健康等都可以从肝论治。肝与其他脏腑经络失和表现为：心与肝在血液运行、精神情志等方面的失调，肝与肺在气机升降等方面的失调，肝与脾在水谷运化、血液运行等方面的失调，肝与肾在精血同源、藏泄互用、阴阳互滋互制等方面的失调等。

当然疾病是复杂的，一旦发病不可能是单一的，可能是其中任意两者的夹杂，也可能是其中三者的夹杂，甚至是四者都有；不过只要胸中了然，整体把握，抓住重点，具体问题，具体分析，辨证论治，各个击破。

究治肝之法，无出王旭高所总结的“治肝卅法”。“肝气证治：疏肝理气、疏肝通络、柔肝、缓肝、培土泄木、泄肝和胃、泄肝、抑肝、散肝；肝风证治：熄风和阳、熄风潜阳、培土宁风、养肝、暖土以御寒风、平肝、搜肝；肝火证治：清肝、泻肝、清金制木、泻子、补母、化肝；肝寒肝虚等证治：温肝、补肝、镇肝、敛肝、补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气”。在临床中，根据具体情况灵活运用。

随着社会的发展，生活节奏越来越快，各种压力越来越大，严重地违反了肝“喜调达而恶抑郁”之性；工作方式、饮食习惯的变化，多坐少动，多车少步，多饮少食等，无不影响着肝的疏泄功能，从而产生气机不畅，甚则水停血瘀痰结毒聚等。因此在现代社会，“治肝”越发显得重要；在以后的临床中，如何有效地使用上述法则，一方面给予验证，一方面治疗疾病，如此便是对实践转化法的最好应用，可谓是善莫大焉。