作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显然富有十分重要的研究价值和现实意义。

案1：因时制宜用雪水治热病案

一人七月间病热，日夜炎炎不解。医用杏仁、薄荷、芩、连之类解肌退热，数服不愈，病经旬日。其人开张药铺，略知医药。因谓同伴曰∶“前所服药，甚为对症而不瘳，我其殆焉哉！惟心中想冷冻饮料”。同伴咸谓闭塞腑气，不与。病者无可如何？又经数日，适无人在侧，因意床下藏有雪水一瓮，乃勉力支撑，掀盖连饮数碗，即倒卧床下，汗流遍身；及觉即思粥饮，身凉脉静矣。其伴询于其人，所患乃燥热之症，治法当用玉女煎加解肌药，早已愈矣。其如芩、连能清热，不能润燥，兼有杯水车薪之弊，所以似是而实非。其饮雪水而愈者，如热釜沃水，则气蒸蒸然，燥火之邪，从汗而泄，此必然之势，无足奇者。——摘自《友渔斋医话》

按语：患者发病在农历七月，时值小暑、大暑当令，暑热的天气特点更加突出，人体出汗多，消耗大，民间有“小暑大暑，上蒸下煮”的说法。患者发热日久，且为高热不退之证，当时在内服中药的同时，已采取了物理降温方法，此点从“床下藏有雪水一瓮”可知。患者用杏仁、薄荷、黄芩、黄连等药治疗后症状能暂时缓解。患者“略知医药”，曾谓“前所服药，甚为对症而不瘳”可谓例证。患者除发热症状外，一定还有倦怠乏力，无汗、口渴、欲冷饮，脉数等症状。前面医生所用的杏仁、薄荷、黄芩、黄连药物，以宣肺解表、清热解肌为主。饮用冰水后，汗出、热退，脉静、身凉，属中医“热者寒之”之治。其机理文中已详之矣。

悟道参术法分析如下：

1．因时制宜治疗疾病，为本案之道。实际在强调医生临床诊疗，既要不失人情，还要善于问情，更要顺喜怒，和居处，顺四时，方能为医，否则治之无功。

2．本案医生之治，既未遵经旨，又不敢用药，严格意义上可以算作是治误，正由于误治，导致了“数服不愈，病经旬日”。

3．因为《内经》有云：“体若燔炭，汗出而散”。见此症，当先想解表法。杏仁、薄荷势单力薄，难以奏效。

4．从发病季节和症状特点来看，本案可考虑为暑热症，故高热无汗，体若燔炭，脉细促，暑热之证现矣。暑为阳邪，最易伤津耗气，致气阴两虚，故见高热无汗，体若燔炭，脉细促诸证。由于未言发病情况，可能开始大汗淋漓，即则高热无汗，实则暑热津伤使然。

5．《内经》：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言。体若燔炭，汗出而散”。可见，暑邪致病，治疗途径多。本案杏仁、薄荷、黄芩、黄连虽能解表清热，但不能益气养阴。倘一味发表解肌，则阴津欲亏，阳气欲虚，转而为亡阴亡阳之证。

6．饮雪水而愈，实则强调当用辛凉解表法。雪水也是一味药物。《本草纲目》：“腊雪甘冷无毒，解一切毒，治天行时气瘟疫。”由此可反证此患者属于暑瘟病的范畴。尽管文中提供的资料不足。另外，雪水还能止渴生津，有助汗源，故饮后大汗淋漓，热随汗解。

7．文中后一位医生诊断的“火燥证”不通。中医“火燥证”有特殊含义，多指内科杂病；明·王肯堂《女科证治准绳》：“火燥证，名鹤膝风”。诊断为“燥热证”尚可说通。

8．关于“玉女煎加解肌药”的问题。玉女煎方出自《景岳全书》，具有清胃泻火，滋阴增液之功。方由石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝组成，用于胃热阴虚之牙痛、头痛、齿松牙龈出血，烦热口渴，舌干红，苔黄而干等症。尽管加解肌药，但病机与本案亦不符。其疗效亦未可知。

9．本人论治：用王孟英清暑益气汤加减。清暑益气，养阴生津。西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。主治暑热气津两伤，身热汗多，口渴心烦，小便短赤，体倦少气，精神不振，脉虚数。

10．可考虑加生石膏、桑叶、菊花、薄荷，去知母、甘草。

案2：从五脏六腑皆令人“喘”治哮喘案

曾治一位山东中年男性患者，哮喘持续发作数月，喘时胸闷憋气，白痰难咯，窒闷欲死。时值某位明星因哮喘辞世，媒体渲染，令患者内心非常恐惧，可谓惶惶不可终日。经地方中西医诊治数月而无显效，每天靠大剂量激素维持。刻下见患者神情凝重，面色郁滞，心事重重；舌质暗而苔白，脉象沉而细弱。

用越鞠丸行气结郁，丹参饮子行气化瘀，瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结，合方治疗，痰、郁、瘀同治，而以行气之法贯穿始终，所谓“治痰先理气，气顺痰自消”；“气血冲和，万病不生”；“化瘀必理气”之意。

由于患者家在外地，往返就诊不便，遂嘱咐患者回家后立即服药，连服三周。并且每吃完7剂药，就将激素用量减少一半，减三次以后即全部停服。三周后患者来京复诊，自谓激素已经全部停用，哮喘用药后明显减轻，调理月余而愈。

——摘自《永炎医说》

悟道参术法分析如下：

1．从五脏六腑皆令人“喘”，为本案之道。本病为哮喘，诊断明确。一般认为，哮喘病在肺、脾、肾，而本患者因病而郁，因郁而瘀，合邪致病，痰、郁、瘀阻为基本病机及关键病理环节，加之内心惊恐不安，忧愁思虑，心、肝皆以受病，《素问·本病论》：“忧愁思虑即伤心”；《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“愁忧恐惧则伤心”。《素问·咳论》既言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，那么，五脏六腑也可皆令人喘。

2．因思遂用越鞠丸行气解郁，丹参饮子行气化瘀，瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结，合方治疗，痰、郁、瘀同治，而以行气之法贯穿始终，所谓“治痰先理气，气顺痰自消”；“气血冲和，万病不生”；“化瘀必理气”之意。

3．哮喘属中医难治病，古人向有“内科不治喘，外科不治癣”之论，足见本病之顽固难疗。原夫哮喘一病，虽临床表现相近，但致病因素多端，临床治疗大相径庭而收效迥异。考诸经典，验之临床可知，中医治疗多从肺、脾、肾三脏理论，用药以调理肺、脾、肾功能为主，治法或开或阖，获升或降，或补或泻，用药或寒或热，不一而足。但临床上从肺、脾、肾治疗而不效者屡见不鲜，值得我们总结与反思。

4．《素问·咳论》提出的“五脏六腑皆令人咳”的理论命题，学过中医的人都耳熟能详。临床上“咳喘”常并称，“咳以声响名，喘以气息言”，咳与喘常夹杂发病，咳不一定兼喘，但喘多兼咳嗽，二者在痰、瘀等病理环节上有共同之处。咳嗽日久，迁延失治，也会发展成喘。既然“咳非独肺”，那么，喘亦非仅肺、脾、肾三脏而关乎五脏六腑。对于以常法治疗效果不显著的患者，当尊《内经》之旨，知常达变，另辟蹊径。

5．患者为哮喘所苦，这是不争的事实，也是患者就诊的根本原因。但是，因哮喘而导致的精神、心理、情志改变也是影响本病疗效的重要因素。一定程度上说和疾病相互作用，互为因果，治疗时必须二者兼顾，不能顾此失彼。《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论，实蕴“治咳不离于肺，然亦不囿于肺”之意。

6．“五脏六腑皆令人咳”，亦可“皆令人喘”。通过本案的治疗，深感《黄帝内经》乃中医学之根本，每一位为医者都应仔细研读，反复品味，临证遵经，用中医的理论与思维指导临床，如此方能把“读经典、做临床”落实到实处！

案3：一味茯苓饮治父子遗传性发秃

徐某，男性，21岁，于1974年7月6日初诊。

患者头顶上如胡桃大圆圈，连结成片，渐成光秃。见者多说此症难愈，心情懊恼，忧郁得很。切其脉濡，舌稍白，无其它痛苦。为处一味茯苓饮，茯苓500～1000克，为细末，每服6克，白开水冲服，一日两次，要坚持服一个比较长的时期，以发根出生为度。约服两月余，来复诊，发已丛生，基本痊愈。

忆及其父10余岁时，亦患发秃，脱去三五片，当时即曾投以一味茯苓饮，3月后生发。——摘自《岳美中医学文集》

悟道参术法分析如下：

1．遗传因素常决定体质，为本案之道。阅读医案可知，患者的父亲既往有发秃病史；本案例发秃的形成与遗传因素有关。父子具有相似的体质，用同法治疗有效。

2．中医认为，发秃的形成多因水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落。根据本病的发病病机，确定治疗用药。茯苓能上行渗水湿，而导饮下降，湿去则发生，虽不能直接生发，但亦合乎“先其所因，伏其所主”的治疗法则。现代研究发现，茯苓为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，主要含有β-茯苓聚糖、三萜类茯苓酸、茯苓素等化学成分。茯苓具有一定程度的利尿作用，增强机体免疫功能和对免疫功能调节作用。

3．在发秃的治疗中，可根据患者的具体情况辨证治疗，或借鉴此治疗方法，并结合调畅情志、缓解精神压力、调整饮食等措施综合治疗。

案4：燥湿化痰法治疗咬牙症

某某，男，25岁，于1974年2月22日初诊。

友人某某携其子来访，谈及其子已25岁，每夜入睡后，即上下齿相切磋，震震有声，可闻于户外，同屋之人，往往惊醒，自己殊以为苦，问我能否以中药治愈？我云旧医籍中还未见过、临床上亦没有经验，只可据四诊投药以试治之。因切其脉滑象显露，望其体，肥壮面色光亮，断为痰饮蓄于中焦，足阳明之脉入上齿，痰阻经络，滞碍气机，或导致咬牙？为拟二陈汤加焦荷叶以燥湿化痰。

法半夏9克，云茯苓9克，化橘红9克，炙甘草6克，焦荷叶9克，水煎服10剂，以观后效。

服5剂后，咬牙声即减少，10剂服完，同屋之人，已不复闻其齿牙相击声了。嘱再服数剂，以巩固疗效。——摘自《岳美中医学文集》

悟道参术法分析如下：

1．辨证系临床之根，为本案之道。一般认为咬牙症多因为虫积所致，但临床上少数患者虽屡次打虫，但仍咬牙，仔细辨证为痰阻经络。本案例为打虫无效的咬牙症的治疗，提供了新的思路和方法。

2．祖国医学强调痰之为病，故有“百病皆生于痰、怪病生于一痰”之说。本例患者之痰系在中焦上影响到齿牙，据脉象及表征所体现的，故投二陈，效验颇迅捷。

3．二陈汤为燥湿化痰的基础方，临床应用以咳嗽，呕恶，痰多色白易咯，舌苔白腻，脉滑为辨证要点。《局方》二陈汤之半夏、陈皮，取其陈久而无过燥之弊，故名二陈。方中半夏，功能燥湿化痰，和胃止呕，消痞散结。气机不畅则痰聚，痰聚则气机更为阻滞，故用橘红理气化痰，使气顺则痰降。痰由湿生，无湿则无痰，故以茯苓健脾利湿。益以甘草和脾补中，使中州健运则湿易化，痰自易消。更加用焦荷叶，取其有助脾去湿之功，能消减肥胖，是宗丹溪的药法。综合本方，具有燥湿化痰，理胃和中之效。

4．现代治疗本病，可借鉴此治法思路，但不必局限于此方。

案5：辨人论治糖尿病夜尿频多案

患者80岁，男性，Ⅱ型糖尿病、肺癌伴骨转移患者。患者体丰气盛，性情急躁易怒，饮食量较大，不发热，不消瘦，不口渴引饮，但咳嗽频频，痰多色黄，质粘稠，难咯出，尿频数，每日小便多30余次，其中夜尿即达8—12次，几乎彻夜不能入睡，生活质量极差，情绪几近狂躁。给服金匮肾气丸9克，用黑附片3克、肉桂末3克，煎汤，送服金匮肾气丸，每日2次，早晚服用。用后旋即奏效，当夜安眠，仅起夜2次，精神、体力、情绪转佳。经治月余患者精神体力以及各种症状、各项指标明显好转，生活质量显著提高。——摘自《永炎医说》

悟道参术法分析如下：

1．辨人论治，为本案之道。如果严格按照常规治疗，考虑到患者患有糖尿病和癌症，肯定应严格控制蛋白质、脂肪以及糖分的摄入，饮食要严格计算热卡，防止血糖升高、肿瘤生长以及影响炎症的吸收。同时进一步强化抗肿瘤、抗感染及调整血糖的治疗。而中医临床强调“以人为本”，就不能忽视患者的切身感受。询问得知，患者最大的痛苦居然是因夜尿频数导致的失眠和因严格控制饮食而造成的饥饿感。吃一碗炸酱面，好好睡上一觉，痛痛快快吃顿饱饭是当前的最大愿望。医学的主要目的就是“拔苦”，使患者“离苦得乐”，享受高质量的、健康快乐的美好生活。中医主张治病求本，强调辨证论治和辨病论治，但更重视辨人论治。辨人论治的核心就是“以人为本”，就是要在治疗过程中时刻牢记“治病留人，留人治病”，使患者“离苦得乐”，为治病而治病则有失医学目的。

2．就本例患者而言，通常来看癌症、糖尿病、支气管炎等应为病本，尿频数、失眠为标。但标和本是相对的，是可以相互转化的。患者因夜尿频多严重影响睡眠，因严格控制饮食导致的饥饿，应该是当前的主要矛盾，是病本。就医患关系而言，《素问·汤液醪醴论》有：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”之论。王冰注：“言医与病不相得也”。亦即临床治疗若违逆患者之心愿，治疗也是难以奏效的。

3．通过以上的医患交流与综合分析，在维持既往常规治疗的基础上，优先采取以下方案：满足患者需求，先给患者吃一大碗炸酱面，多放各种菜码，少放面条，解除饥饿感，稳定情绪。盖“胃不和则卧不安”，欲使患者安眠，当先调理脾胃，以充气血生化之源，使心有所主，神有所归，虑有所定。加服金匮肾气丸9克，用黑附片3克、肉桂末3克，煎汤，送服金匮肾气丸，每日2次，早晚服用。考虑到患者年过80，肾阳亏虚，命门火衰，单纯以金匮肾气丸温补肾阳，恐起效缓慢或药力之不逮，故加黑附片、肉桂末温阳暖肾，意在微微生火，“少火生气”，鼓舞肾阳，助气化而止尿频，引浮越之阳入于阴以成寐。